[별지 제15호서식]

소장품 이용(대여·복제·열람) 허가신청서
신 청 인	단 체 명
	성 명			생년월일
	주 소			연 락 처
이 용 소 장 품 내 역	유물번호	소장품명	수량		국적/시대	크기	비고
이용일시	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 일)
이용목적
이 용 의 구 분
이 용 료
기 타
「안산시 박물관 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제8조의 규정에 따라 위와 같이 박물관의 소장품 이용(대여)허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성 명 : (인) 안 산 시 장 귀하
※ 각 박물관의 여건에 따라 본 서식을 일부 변경하여 사용할 수 있다.