방사능 검사 신청서
신 청 인	성 명			생년월일
	주 소	안산시
	전화번호	자택) 휴대폰)
검사신청 내 역	수산물 명
	생산업소명
	소재지
검사신청 사 유
위와 같이 생산수산물에 대한 방사능 검사를 신청합니다. 202 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 안산시장 귀하
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※ 작성 참고사항 1. 무기명, 주소 등이 실제와 다른 경우 신청을 받지 않습니다. 2. 기재항목 외 상세자료가 있으시면 증빙자료로 첨부가 가능합니다. 3. 신청내역 기재란이 부족한 경우에는 요지만 기재하고 별지로 작성 가능합니다. 4. 접 수 처 : 팩스)안산시청 해양수산과 (Fax. 031-481-3585) 팩스전송 후 전화 우편) 안산시 단원구 돈지섬1길 10 대부해양본부 해양수산과 5. 전화문의 : ☏ 031-481-3954